El carcinoma medular de tiroides es
responsable del 5-10% de todos los cánceres de tiroides y procede de las células
parafoliculares o células C, productoras de calcitonina. El 25% de los casos son
hereditarios. La presencia de un carcinoma medular de tiroides obliga a
investigar la eistencia de otros síndrome endocrinos, frecuentemente
coexxistentes en la forma hereditaria (feocromocitoma, hipaparatiroidismo, etc)
en estos casos la presencia de pro-oncogen RET es una constante.
Durante e periodo embrionario las
células C migran desde la cresta neural a la glándula tiroides, donde se
localizan entre la lámina basal y los folículos tiroideos. Típicamente el
carcinoma medular de tiroides se localiza en la unión del tercio superior con
los 2/3 inferiores de los lóbulos tiroideos. Su consistencia es firme y su
coloración de blanquecina a roja. Histológicamente consta de hoja en forma de
huso con células poligonales separadas por un estroma fibroso. Los núcleos son
tamaño homogéneo con escasas figuras mitóticas. El citoplasma es eosinófilo y
finamente granular. En el 75% de los tumores se pueden identificar depósitos
amiloides. La tinción inmunohistoquímica es positiva para calcitonina y antígeno
carcinoembrionario. Con alta frecuencia existe diseminación metastásica hacia
ganglios linfáticos cervicales centrales y laterocervicales. Fuera del cuello
puede metastatizar hígado, pulmón y huesos; con menos frecuencia se extiende a
cerebro y piel.
El carcinoma medular de tiroides
esporádico es con frecuencia unifocal, en contraste el carcinoma medular de
tiroides familiar deriva de una hiperplasia medular de tiroides y frecuentemente
es polifocal.
La
calcitonina es un péptido monocatenario de 32 aminoácidos cuya secreción se
encuentra aumentada en pacientes con carcinoma medular de tiroides. Podemos
observar niveles elevados de calcitonina en recién nacidos, que se normalizan
durante el primer año de vida, durante la lactancia y en pacientes con
insuficiencia renal crónica. El test de estímulo con pentagastrina es el
habitualmente utilizado para determinar la secreción de calcitonina; se realiza
una determinación basal de calcitonina en ayuno y se administra por vía IV
pentagastrina a una dosis de 0.5 mcg/Kg diluido en 5 ml de S. fisiológico, con
el paciente en decúbito supino se realizan determinaciones de calcitonina a los
3-5 minutos después de la inyección. El test de estímulo con pentagastrina esta
contraindicado en pacientes con asma, embarazo, insuficiencia coronaria,
hipertensión y úlcera duodenal. Efectos secundarios de la prueba incluyen
taquicardia-bradicardia, vértigo y nauseas. El pico de secreción de calcitonina
tras e test de estímulo permanece por debajo de los 30 ng/l en el 95% de la
población normal. En los pacientes con carcinoma medular de tiroides los niveles
basales de calcitonina están elevados y el pico de secreción tras estímulo es
5-10 veces mayor que en sujetos sanos. El antígeno carcinoembrionario (CEA) es
un buen indicador de progresión de la enfermedad. El carcinoma medular de
tiroides puede expresar otros genes responsables de la producción de
somatostatina, propiomelanocortina, péptido intestinal vasoactivo, serotonina,
prostaglandinas, etc.
El
carcinoma medular de tiroides puede ser esporádico o hereditario. La forma
hereditaria, de herencia autosómica dominante, se puede transmitir como un
proceso aislado o formando parte de un síndrome neoplasia endocrina múltiple
(MEN 2A o 2B). Los hallazgos clínicos quedan resumidos en la siguiente Tabla,
extraída de S. Leboulleux, E. Baudin, J. P. Travagli, and M. Schlumberger. Medullary thyroid carcinoma. Clin.Endocrinol.(Oxf) 61 (3):299-310,
2004.
| RET mutación | Carcinoma Medular de tiroides (MCT) familiar germinal | MEN 2A germinal | MEN 2B germinal | Esporádico somático |
| Exones | 10, 11, 13, 14, 15 | 10, 11 | 16 (15) | 13, 15, 16 |
| CMT | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Edad de inicio | <20 y >50 años | <20 años | <1 años | < 40 años |
| Multicéntrico | 100% | 100% | 100% | <30% |
| Bilateral | 100% | 100% | 100% | <30% |
| Hiperplasia células C | 100% | 100% | 100% | Rara |
| Feocromocitoma | 0% | 10-60% | 50% | 0% |
| Hiperparatiroidismo | 0% | 5-20% | 0% | 0% |
| Amiloidosis cutánea | 0% | <5% | 0% | 0% |
| Ganglioneuromas | 0% | 0% | 100% | 0% |
| Dismorfia | 0% | 0% | 100% | 0% |
El
síndrome MEN 2A asocia la ocurrencia en un mismo paciente de carcinoma medular
de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo. El feocromocitoma es
bilateral en el 60-80% de los casos, la afectación extraadrenal es rara. Las
manifestaciones clínicas del feocromocitoma incluyen temblor, cefalea,
palpitaciones, la hipertensión no es frecuente en estadios precoces. El
hiperparatiroidismo se desarrolla lentamente, puede apreciarse en hasta el 20%
de los síndromes MEN 2A, además de la hiperplasia de paratiroides puede
detectarse la presencia de adenomas. La enfermedad de Hirschprung tambien ha
sido descrita en algunos pacientes con MEN 2A.
El MEN
2B es un síndrome que asocia al carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma,
ganglioneuromas y hábito marfanoide. El carcinoma medular de tiroides en los
síndromes MEN 2B es de inicio precoz, comienza a desarrollarse a partir de los 6
meses de vida con extensión a los ganglios linfáticos y metástasis precoces.
La
presencia de un carcinoma medular de tiroides en un caso índice obliga a
realizar un estudio genético para aclarar la presencia del protooncogen RET. Su
presencia en el paciente con CMT obliga a su búsqueda en familiares de primer
gado; en los familiares con RET positivo se debe hacer tiroidectomia y en
aquellos que rechazan esta medida se indican controles periódicos anuales con
test de estímulo con pentagastrina.
El
tratamiento del carcinoma medular de tiroides exige tratamiento quirúrgico con
tiroidectomia y limpieza ganglionar local. En los casos con metástasis y tumores
muy extendidos se puede indicar la radioterapia externa (50 Gy en 25 sesiones y
5 semanas). En otros casos la quimioterapia con adriamicina, ciclofosfamida,
vincristina, dacarbacina y 5-fluoruracilo solos o en combinación puede estar
indicada, por desgracia los frecuentes efectos secundarios hacen que la
quimioterapia deba ser abandonada. F. Iten, B. Muller, C. Schindler, C.
Rochlitz, D. Oertli, H. R. Macke, J. Muller-Brand, and M. A. Walter. Response
to [90Yttrium-DOTA]-TOC treatment is associated with long-term survival benefit
in metastasized medullary thyroid cancer: a phase II clinical trial. Clin.Cancer
Res. 13 (22 Pt 1):6696-6702, 2007; utilizan un derivado del
octreotido e Itrio que tiene la peculiaridad de unirse a los receptores de la
somatostatina subtipo 2 que se expresan en la superficie de las células del
carcinoma medular de tiroides. Este tratamiento que debe ser considerado de
forma independiente a las otras opciones terapeuticas consihue aumentar la
supervivencia de estos pacientes.Prof. Dr. José Uberos Fernández
No hay comentarios:
Publicar un comentario