(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 6 de Noviembre de 2006)
Desde
la primera descripción de hipoglucemia en un recién nacido en 1937, nuestros
conocimientos en esta materia han avanzado considerablemente. Diferentes
síndrome hipoglucémicos han sido reconocidos, incluyendo las deficiencias de
transportadores de glucosa, hipoglucemia hiperinsulinémica, defectos en el
metabolismo del glucógeno y neoglucogénesis y una variedad de defectos de
oxidación de los ácidos grasos como es la deficiencia de acetil-CoA
deshidrogenasa. En B. H. Dekelbab and M. A. Sperling. Recent
advances in hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy. Acta Paediatr. 95
(10):1157-1164, 2006; analizan el estado actual del conocimiento
sobre los síndromes de hipoglucemia hiperinsulinémicos. El inadecuado control de
los síndromes de hipoglucemia con hiperinsulinemia pueden resultar en daño
neuronal, convulsiones y retraso mental.
La
secreción de insulina por las células beta del páncreas está regulada por
diversos factores que incluyen nutrientes, hormonas y el sistema nervioso
autónomo. La secreción de insulina en respuesta a los nutrientes esta regulado
por el canal KATP que controla la polaridad de la membrana. Algunos aminoácidos como la
glutamina pueden estimular la secreción de insulina al estimular la producción
de ATP; otros aminoácidos como la leucina estimulan la secreción de insulina
indirectamente por activación de la glutamato deshidrogenasa, oxidación del
glutamato en la vía de los ácidos tricarboxílicos y generación de
ATP.
La somatostatina inhibe la secreción de insulina al bloquear el efecto del
calcio en las células beta. La mutación en los genes que regulan lo canales
KATP puede
ser causa de convulsiones familiares benignas neonatales, también denominada
epilepsia infantil autosómica dominante.
En el
niño mayor o en el adulto la hipoglucemia se previene por la actuación de
diversos mecanismos de contraregulación que implican al glucagón, cortisol,
hormona del crecimiento y catecolaminas. Estos factores actúan sinérgicamente
para producir glucosa a partir de glucógeno, aminoácidos o glicerol. La
hipoglucemia sintomática implica que alguno de esos mecanismos no es operativo o
el hígado es incapaz de generar glucosa. En el recién nacido la hiperinsulinemia
(> 5 mcU/ml con glucemias inferiores a 50 mg/dl) es la causa mas frecuente de
hipoglucemia persistente; ya que las alteraciones en la generación de glucosa
son infrecuentes en el recién nacido, al ser en él los intervalos entre comidas
cortos (3-4 horas). Similares consideraciones pueden aplicarse en el recién
nacido en los defectos de oxidación de ácidos grasos, donde la hipoglucemia
habitualmente aparece tras ayunos prolongados. Los criterios para el diagnóstico
de hiperinsulinemia incluyen:
- Insulina en plasma > 2-5 mcU/ml.
- Ácidos grasos libres disminuidos (< 1.5 mMol/l).
- Hipocetonemia (Beta-OH-butirato < 2 mMol/l.
- Respuesta al glucagón (0.03 mg/Kg, IV) con aumento de la glucemia mas de 40 g/dl.
Cuando
se confirma la hipoglucemia es importante obtener una muestra de sangre para
determinar las concentraciones de insulina, cortisol, hormona del crecimiento,
lactato, amonio, carnitina y bicarbonato (gasometría); y una muestra de orina
para determinar ácidos grasos y cetonas (hidroxibutírico). En los niños con
hiperinsulinemia encontramos descensos en los niveles de ácidos grasos y
cetonas. En estos pacientes pueden requerirse aportes de glucosa de 10-20
mg/Kg/min. para mantener la euglucemia. La administración de glucagón (0.5 mg,
dosis máxima IV o IM) origina un aumento a los 30 minutos de la glucemia de mas
de 40 mg/dl, indicando que las reservas de glucógeno no pueden ser movilizadas
por la situación de hiperinsulinemia.
La
hipoglucemia con hiperinsulinemia tiene una etiología variada, aunque existen
casos familiares lo habitual es su presentación esporádica. La asfixia
perinatal, el crecimiento intrauterino retradado o los hijos de madre diabética,
son algunas de las etiologías mas frecuentes. Su duración puede variar de varios
dias a varias semanas y por lo general se puede manejar adecuadamente con la
utilización de diazóxido; en los casos en los que no se obtiene mejoría se puede
requerir a cirugía (pancreatectomía), según la extensión de las lesiones de
hiperplasia. Otras opciones de tratamientos incluyen análogos de la
somatostatina y bloqueantes de los canales del calcio.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
