Aunque de forma anecdótica las primeras descripciones de resistencia a los andrógenos datan del siglo XIX, no es hasta 1953 cuando Morris describe el fenómeno de feminización testicular después de revisar 82 casos. El fenotipo habitual del síndrome de feminización testicular incluye hábito femenino con desarrollo mamario normal y mínimo vello axilar y púbico. Los genitales externos femeninos están en los límites de desarrollo normal, una inspección mas minuciosa descubre que la vagina esta ausente o es rudimentaria y el útero esta ausente. Las gónadas pueden encontrarse en los labios mayores, canal inguinal o son intraabdominales. El cambio de nomenclatura de síndrome de feminización testicular al de insensibilidad a los andrógenos se adoptó tras comprobar que los pacientes afectados que tenían un cariotipo 46XY, excretaban concentraciones normales de 17-cetosteroides en orina y no se observa respuesta tras tratamiento con metiltestosterona. El trastorno se hereda como un carácter recesivo ligado al cromosoma X, en concreto el gen responsable se encuentra en el brazo largo del cromosoma X (Xq11-12), el gen consta de 4 regiones funcionales y 8 exones, la proteína del receptor de andrógenos tiene un tamaño de 110 Kd. Su prevalencia se estima entre 1/20.000-100.000 varones.
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| Gonadectomia |
En Meghan B. Oakes, Aimee D. Eyvazzadeh, Elisabeth Quint, and Yolanda R. Smith. Complete Androgen Insensitivity Syndrome--A Review. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology 21 (6):305-310, 2008; puede consultarse una revisión sobre el tema.
Comenzando en el periodo fetal, los andrógenos son críticos en el desarrollo, ya que el desarrollo masculino sólo ocurre si los andrógenos estan disponibles o actúan sobre sus receptores. Los andrógenos son responsables de la formación de los conductos de Wolf y el desarrollo del epididimo, conductos deferentes y vesículas seminales. El desarrollo de los genitales externos, incluyendo pene y escroto es independiente de la presencia de dihidrotestosterona. La producción de testosterona y su conversión a hihidrotestosterona comienza a las 6-8 semanas de gestación. La producción inicial de testosterona ocurre en la placenta, durante la semana 16 los niveles de HCG placentario disminuyen y aumenta la secreción de LH fetal que controla la producción de andrógenos. El factor antimulleriano y el factor 3 insulin-like son críticos en el desarrollo reproductivo fetal. El factor antimulleriano se produce por las células de Sertoli de los testículos fetales, controla la regresión de los conductos mullerianos; en su ausencia los conductos mullerianos prodiguen su desarrollo hasta útero, vagina superior y ovarios. El factor 3 insulin-like, también producido en los testículos controla la primera fase del descenso escrotal del os testículos. Durante el periodo postnatal los andrógenos son responsables del inicio y progresión de la adrenarquia.
En la forma completa de resistencia a los andrógenos no existe actividad del receptor de andrógenos, por lo que el recién nacido XY nace con genitales externos femeninos. Los testículos producen cantidades normales de testosteronay dehidrotestosterona. La forma habitual de presentación y la que motiva el estudio y el diagnóstico de estos pacientes es la presencia de una amenorrea primaria en una niña con genitales externos femeninos normales y un desarrollo mamario normal. El 80-90% de estos pacientes pueden haber desarrollado una hernia inguinal.
En el diagnóstico diferencial debe considerarse el síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser o síndrome de agenesia mulleriano, causa de amenorrea primaria con una incidencia de 1/5000 nacidos vivos, donde la realización de cariotipo (46XX) es clave para el diagnóstico.
En el síndrome de insensibilidad a andrógenos los testículos son normales, excepto en su localización, por ello la presencia de disgerminomas y gonadoblastomas es infrecuente, tan sólo se observa en el 0.8% de los casos de insensibilidad completa y un 5% de los casos de insensibilidad parcial. Por ello, las recomendaciones actuales recogen la indicación de extirpar las gónadas después de la pubertad. La orientación sexual en estos pacientes mas lógica es hacia la consolidación de los atributos del sexo femenino, por ello se recomienda la suplementación con estrógenos después de la gonadectomía y la cirugía reconstructora de sus genitales externos.
Prof. José Uberos Fernández
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