La
acidemia metilmalónica resulta de un bloqueo en la conversión de
metilmalonil-CoA a succinil-CoA, de la que resulta un acumulo de metilmalonato
en sangre, orina y LCR. Genéticamente esta entidad se corresponde con dos tipos
que originan un defecto en la metilmalonil CoA mutasa, uno que afecta a la
apoenzima (defecto de mutasa, total o parcial) y el otro se debe a defecto del
cofactor necesario para la actividad enzimática (adenosilcobalamina, derivado de
la vitamina B12), que puede deberse a un déficit mitocondrial de una reductasa
de la cobalamina (cblA) o de colalamin-(I)-alamin-adenosiltransferasa (cblB)
.
Desde
el punto de vista clínico la acidemia metilmalónica se puede manifestar como dos
entidades de diferente severidad.
La
clínica es predominantemente neurológica; en el periodo neonatal se manifiesta
con rechazo del alimento y succión débil, posteriormente aparecen vómitos,
taquipnea, alteraciones de la conciencia que desembocan en coma rápidamente y
convulsiones. En edades posteriores como consecuencia de un daño neuronal ya
instaurado hay ataxia y disminución de conciencia que alterna con periodos de
confusión.
En T.
Kanaumi, S. Takashima, S. Hirose, T. Kodama, and H. Iwasaki. Neuropathology of methylmalonic acidemia in a child.
Pediatr.Neurol. 34 (2):156-159, 2006; se describen las alteraciones
neuropatológicas a largo plazo de la acidemia metilmalónica. Destaca la
presencia de atrofia cerebral con hipomielinización (no hay astrogliosis) y
cambios espongiformes en la corteza cerebral. La imagen adjunta extraída de la
publicación original reproduce dichos cambios.
Al
igual que ocurre con la acidemia propiónica el cuadro clínico no se desencadena
antes de comenzar el aporte en la dieta de proteínas exógenas. Los hallazgos mas
significativos incluyen la acidosis metabólica con elevación del anion gap
(resultado del acumulo de ácidos orgánicos, proximales en la cadena metabólica
al bloqueo enzimático), hiperamoniemia (cuya intensidad guarda relación con la
gravedad de la enfermedad) y pancitopenia. Puede haber aumento de glicina en
plasma y orina. El diagnóstico se puede ratificar con el hallazgo de
metilmalonato y metilcitrato en sangre y orina.
En
gran medida las lesiones neuronales descritas son consecuencia de la acidosis y
de la hiperamoniemia. El amonio es un neurotóxico directo. Son significativos
valores en plasma mayores de 150 mmol/l en el neonato y más de 80 mmol/l
posteriormente. La reducción de los niveles de amonio elevados es una urgencia
médica en la cual debemos actuar rápida y agresivamente para evitar daño
cerebral irreversible.
Con el
objetivo de disminuir los niveles de amonio se utilizan tanto el benzoato sódico
como el fenilbutirato sódico. Ambos forman con el amonio compuestos de fácil
depuración renal. Un mol de benzoato elimina 1 mol de amonio en forma de
glicina, en tanto que 1 mol de fenilbutirato elimina 2 de amonio como glutamina.
Ambos, juntos o por separado, se pueden administrar por sonda nasogástrica o por
vía endovenosa (se preparan con suero glucosado al 5-10%). su dosis es de
250-500 mg/kg/día. No existen preparados comerciales en España (en nuestro
hospital es facilitado por nuestro servicio de farmacia). Existen una serie de
particularidades a tener en cuenta:
Parece
que el fenilbutirato es mejor tolerado.
- Debido a la gran cantidad de sodio administrado con esta, debemos considerar que con la medicación se aportan las necesidades diarias de sodio; lo que tiene interés sobre todo en recién nacidos.
- Hemos de tener en cuenta el riesgo de hiperbilirrubinemia en neonatos (desplazan a la bilirrubina de la albúmina).
El
tratamiento dietético y general de las acidemias metilmalónicas, descansa en
el aporte de cofactor, se recomienda la administración de cianocobalamina o
hidroxicobalamina, 1-2 mg/dia i.m, durante una-dos semanas y posteriormente
una-dos veces por semana. En los defectos de mutasa esta terapia suele ser
ineficaz, es el caso del paciente expuesto en el artículo de T. Kanaumi
comentado.
La
carnitina puede ser de utilidad al liberar CoA, permitiendo la síntesis de ATP.
No es tóxica y la dosis es de 100-200 mg/kg/día (vo/IM). La glicina (250
mg/kg/día en 3 dosis), libera CoA del isovalerato; también puede ser util. La
administración de vitamina B12 puede ser de utilidad.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
No hay comentarios:
Publicar un comentario