viernes, 21 de octubre de 2016

Carcinoma medular de tiroides

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 2 de Marzo de 2009)
 
El carcinoma medular de tiroides es responsable del 5-10% de todos los cánceres de tiroides y procede de las células parafoliculares o células C, productoras de calcitonina. El 25% de los casos son hereditarios. La presencia de un carcinoma medular de tiroides obliga a investigar la eistencia de otros síndrome endocrinos, frecuentemente coexxistentes en la forma hereditaria (feocromocitoma, hipaparatiroidismo, etc) en estos casos la presencia de pro-oncogen RET es una constante.
Durante e periodo embrionario las células C migran desde la cresta neural a la glándula tiroides, donde se localizan entre la lámina basal y los folículos tiroideos. Típicamente el carcinoma medular de tiroides se localiza en la unión del tercio superior con los 2/3 inferiores de los lóbulos tiroideos. Su consistencia es firme y su coloración de blanquecina a roja. Histológicamente consta de hoja en forma de huso con células poligonales separadas por un estroma fibroso. Los núcleos son tamaño homogéneo con escasas figuras mitóticas. El citoplasma es eosinófilo y finamente granular. En el 75% de los tumores se pueden identificar depósitos amiloides. La tinción inmunohistoquímica es positiva para calcitonina y antígeno carcinoembrionario. Con alta frecuencia existe diseminación metastásica hacia ganglios linfáticos cervicales centrales y laterocervicales. Fuera del cuello puede metastatizar hígado, pulmón y huesos; con menos frecuencia se extiende a cerebro y piel.
El carcinoma medular de tiroides esporádico es con frecuencia unifocal, en contraste el carcinoma medular de tiroides familiar deriva de una hiperplasia medular de tiroides y frecuentemente es polifocal.
La calcitonina es un péptido monocatenario de 32 aminoácidos cuya secreción se encuentra aumentada en pacientes con carcinoma medular de tiroides. Podemos observar niveles elevados de calcitonina en recién nacidos, que se normalizan durante el primer año de vida, durante la lactancia y en pacientes con insuficiencia renal crónica. El test de estímulo con pentagastrina es el habitualmente utilizado para determinar la secreción de calcitonina; se realiza una determinación basal de calcitonina en ayuno y se administra por vía IV pentagastrina a una dosis de 0.5 mcg/Kg diluido en 5 ml de S. fisiológico, con el paciente en decúbito supino se realizan determinaciones de calcitonina a los 3-5 minutos después de la inyección. El test de estímulo con pentagastrina esta contraindicado en pacientes con asma, embarazo, insuficiencia coronaria, hipertensión y úlcera duodenal. Efectos secundarios de la prueba incluyen taquicardia-bradicardia, vértigo y nauseas. El pico de secreción de calcitonina tras e test de estímulo permanece por debajo de los 30 ng/l en el 95% de la población normal. En los pacientes con carcinoma medular de tiroides los niveles basales de calcitonina están elevados y el pico de secreción tras estímulo es 5-10 veces mayor que en sujetos sanos. El antígeno carcinoembrionario (CEA) es un buen indicador de progresión de la enfermedad. El carcinoma medular de tiroides puede expresar otros genes responsables de la producción de somatostatina, propiomelanocortina, péptido intestinal vasoactivo, serotonina, prostaglandinas, etc.
El carcinoma medular de tiroides puede ser esporádico o hereditario. La forma hereditaria, de herencia autosómica dominante, se puede transmitir como un proceso aislado o formando parte de un síndrome neoplasia endocrina múltiple (MEN 2A o 2B). Los hallazgos clínicos quedan resumidos en la siguiente Tabla, extraída de S. Leboulleux, E. Baudin, J. P. Travagli, and M. Schlumberger. Medullary thyroid carcinoma. Clin.Endocrinol.(Oxf) 61 (3):299-310, 2004.
RET mutaciónCarcinoma Medular de tiroides (MCT) familiar germinalMEN 2A germinalMEN 2B germinalEsporádico somático
Exones10, 11, 13, 14, 1510, 1116 (15)13, 15, 16
CMT100%100%100%100%
Edad de inicio<20 y >50 años<20 años<1 años< 40 años
Multicéntrico100%100%100%<30%
Bilateral100%100%100%<30%
Hiperplasia células C100%100%100%Rara
Feocromocitoma 0%10-60%50%0%
Hiperparatiroidismo0%5-20%0%0%
Amiloidosis cutánea0%<5%0%0%
Ganglioneuromas0%0%100%0%
Dismorfia0%0%100%0%
El síndrome MEN 2A asocia la ocurrencia en un mismo paciente de carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo. El feocromocitoma es bilateral en el 60-80% de los casos, la afectación extraadrenal es rara. Las manifestaciones clínicas del feocromocitoma incluyen temblor, cefalea, palpitaciones, la hipertensión no es frecuente en estadios precoces. El hiperparatiroidismo se desarrolla lentamente, puede apreciarse en hasta el 20% de los síndromes MEN 2A, además de la hiperplasia de paratiroides puede detectarse la presencia de adenomas. La enfermedad de Hirschprung tambien ha sido descrita en algunos pacientes con MEN 2A.
El MEN 2B es un síndrome que asocia al carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, ganglioneuromas y hábito marfanoide. El carcinoma medular de tiroides en los síndromes MEN 2B es de inicio precoz, comienza a desarrollarse a partir de los 6 meses de vida con extensión a los ganglios linfáticos y metástasis precoces.
La presencia de un carcinoma medular de tiroides en un caso índice obliga a realizar un estudio genético para aclarar la presencia del protooncogen RET. Su presencia en el paciente con CMT obliga a su búsqueda en familiares de primer gado; en los familiares con RET positivo se debe hacer tiroidectomia y en aquellos que rechazan esta medida se indican controles periódicos anuales con test de estímulo con pentagastrina.
El tratamiento del carcinoma medular de tiroides exige tratamiento quirúrgico con tiroidectomia y limpieza ganglionar local. En los casos con metástasis y tumores muy extendidos se puede indicar la radioterapia externa (50 Gy en 25 sesiones y 5 semanas). En otros casos la quimioterapia con adriamicina, ciclofosfamida, vincristina, dacarbacina y 5-fluoruracilo solos o en combinación puede estar indicada, por desgracia los frecuentes efectos secundarios hacen que la quimioterapia deba ser abandonada. F. Iten, B. Muller, C. Schindler, C. Rochlitz, D. Oertli, H. R. Macke, J. Muller-Brand, and M. A. Walter. Response to [90Yttrium-DOTA]-TOC treatment is associated with long-term survival benefit in metastasized medullary thyroid cancer: a phase II clinical trial. Clin.Cancer Res. 13 (22 Pt 1):6696-6702, 2007; utilizan un derivado del octreotido e Itrio que tiene la peculiaridad de unirse a los receptores de la somatostatina subtipo 2 que se expresan en la superficie de las células del carcinoma medular de tiroides. Este tratamiento que debe ser considerado de forma independiente a las otras opciones terapeuticas consihue aumentar la supervivencia de estos pacientes.Prof. Dr. José Uberos Fernández 

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